Trastorno narcisista de la personalidad

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Los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad tienen dificultades para regular su autoestima, necesitan elogios y conexiones con personas o instituciones especiales, y tienden a devaluar a los demás para mantener un sentimiento de superioridad.

Las comorbilidades son frecuentes. Los pacientes suelen tener también depresión (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente), anorexia nerviosa, trastorno por consumo de sustancias (especialmente cocaína) u otros trastornos de la personalidad (histriónico, límite, paranoide).

Etiología
Se ha investigado poco sobre los factores biológicos que contribuyen al trastorno narcisista de la personalidad, pero parece que existe un importante componente hereditario. Algunas teorías sugieren que los cuidados pueden no haber ttratado al niño de forma adecuada, por ejemplo, siendo demasiado críticos o alabando o admirando demasiado al niño.

Algunos pacientes con este trastorno tienen dones o talentos especiales y se acostumbran a asociar su autoimagen e identidad con la admiración y la estima de los demás.

Sintomatología
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad sobrestiman sus capacidades y exageran sus logros. Se creen superiores, únicos o especiales. Su sobrevaloración de su propia valía y sus logros suele implicar una infravaloración de la valía y los logros de los demás.

Estos pacientes están obsesionados con fantasías de grandes logros; quieren ser admirados por su gran inteligencia o belleza, quieren disfrutar de gran fama e influencia, o experimentar el amor verdadero. Sienten que deben asociarse sólo con personas tan especiales y talentosas como ellos y no con gente corriente. Esta asociación con personas extraordinarias se utiliza para apoyar y mejorar su autoestima.

Los pacientes con trastorno narcisista necesitan ser admirados, su autoestima depende de la visión positiva de los demás y, por tanto, suele ser muy frágil. Las personas que padecen este trastorno suelen esperar a ver qué piensan los demás de ellas, cómo evalúan lo que hacen. Son sensibles y se sienten avergonzados por las críticas de los demás y por el fracaso, entonces se sienten humillados y menospreciados. Pueden reaccionar con furia o desprecio o contraatacar violentamente. O pueden retirarse o aceptar aparentemente la situación para proteger su sentido de autoimportancia (megalomanía). Pueden evitar situaciones en las que es posible el fracaso.

Diagnóstico
Criterios clínicos (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición [DSM-5])
Para ser diagnosticado con un trastorno narcisista de la personalidad, el paciente debe tener:

Un patrón persistente de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía
Este modelo corresponde a la presencia de ≥ (igu‍al o más) 5 de los siguientes elementos:

-Un sentido exagerado e infundado de su importancia y talento (megalomanía)...
-Una obsesión con fantasías de éxito ilimitado, influencia, poder, inteligencia, belleza o amor perfecto.
-La creencia de que son especiales y únicos y que sólo deben relacionarse con personas que se salen de lo común.
-Una necesidad de ser admirado incondicionalmente.
-La convicción de tener un derecho
-Explotar a los demás para conseguir sus propios objetivos
-La falta de empatía
-La lujuria y la envidia de los demás y el sentimiento de que los demás les envidian
-Arrogancia y orgullo
-Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.

Diagnóstico diferencial
El trastorno narcisista de la personalidad debe distinguirse de los siguientes trastornos:

Trastorno bipolar: Los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad suelen sufrir también depresión y, debido a su megalomanía, pueden ser diagnosticados erróneamente como bipolares. Estos pacientes pueden sufrir depresión, pero su persistente necesidad de elevarse por encima de los demás los distingue de los pacientes con trastorno bipolar. Además, en el trastorno narcisista de la personalidad, los cambios de humor se desencadenan por los ataques a la autoestima.
Trastorno antisocial de la personalidad: La explotación de los demás para promocionarse es característica de ambos trastornos de la personalidad. Sin embargo, las motivaciones son diferentes. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad explotan a los demás para obtener beneficios materiales; los que padecen un trastorno narcisista de la personalidad explotan a los demás para mantener su autoestima.
Trastorno histriónico de la personalidad: buscar la atención de los demás es característico de ambos trastornos de la personalidad. Pero a los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, a diferencia de los que padecen el trastorno histriónico de la personalidad, no les gusta hacer nada bonito ni tonto para llamar la atención; quieren ser admirados.
                    
Psicoterapia psicodinámica
El tratamiento general del trastorno narcisista de la personalidad es el mismo que el de todos los trastornos de la personalidad.

La psicoterapia psicodinámica, que se centra en los conflictos subyacentes, puede ser eficaz. Algunos enfoques desarrollados para el trastorno límite de la personalidad pueden adaptarse eficazmente para su uso en pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. Incluyen las siguientes intervenciones

Tratamiento basado en la mentalización
Psicoterapia centrada en la transferencia
Estos enfoques se centran en las alteraciones del modo en que los pacientes se ven a sí mismos y a los demás desde el punto de vista emocional.

La terapia cognitivo-conductual puede ser adecuada para los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad porque pueden encontrar en ella una oportunidad para mejorar su atractivo; su necesidad de ser elogiados puede permitir al terapeuta moldear su comportamiento. Algunos pacientes con trastorno narcisista de la personalidad encuentran los enfoques cognitivo-conductuales manualizados demasiado simplistas o genéricos para sus necesidades particular.